INDUCED HYPOTHERMIA – HOW TO DO IT

Gangguan neurologis menetap merupakan masalah yang sering ditemukan setelah suatu episode iskemik otak baik regional misalnya stroke maupun global misalnya henti jantung. Berbagai upaya dilakukan untuk mengatasi hal tersebut seperti mengatasi iskemia otak secepatnya (resusitasi), mencegah reperfusion injury (calcium antagonist dll), farmakologis (anti inflamasi dll) dan induced hypothermia/IH. Penerapan induced hypothermia telah dimulai sejak lebih dari 60 tahun lalu, Fay T. memaparkan tehnik IH pada trauma kepala dalam Observation on Prolonged Human Refrigeration (N Y St J M 1940, 40: 1351-1354). Berbagai penelitian multi center di Eropa dan Australia terhadap modalitas induced hypothermia untuk perlindungan otak menunjukan hasil yang lebih baik dan konsisten dalam hal mutu neurologis dibandingkan dengan kontrol tanpa hypothermia. Selain protokol yang masih terus dikembangkan keberhasilan tehnik ini ditentukan oleh pemilihan kasus, saat penerapan dan penanggulangan penyulit yang ditimbulkannya.

Tujuan induced hypothermia adalah mencegah kematian sel otak baik akibat langsung daari iskemia maupun reperfusion injury. Hipothermia menurunkan metabolisme sel sehingga balans oksigen (pasokan-kebutuhan) lebih baik selain itu menurunkan kerentanan sel terhadap radikal bebas/mediator yang beredar saat reperfusi sehingga kematian sel dapat dikurangi. Target tehnis dari tindakan ini adalah menurunkan suhu otak sampai sekitar 31oC-32oC (suhu inti tubuh 32oC-34oC) secepat mungkin, tehnik whole body hypothermia dalam waktu kurang dari 6 jam sejak terjadinya episoda iskemik otak memberikan hasil yang memuaskan. Tergantung kasus dan status neurologis yang dihasilkan penerapan tindakan ini dapat berlangsung lebih dari 24 jam.

PEMILIHAN KASUS

Induced Hypothermia dapat diterapkan pada keadaan elektif misalnya bedah jantung dan otak atau pasca penyebab yang menyebabkan iskemia otak misalnya stroke, henti jantung, trauma kepala dan hypoxic ischemic encephalopathy bahkan beberapa penelitian menunjukan kemungkinan bermanfaat pada shock.

Inclusion criteria pada pasien dengan kasus iskemia otak diatas adalah coma, sirkulasi spontan, MAP >70 mmHg dengan atau tanpa farmakological support, suhu awal >32oC, tidak ada kontra indikasi untuk intubasi dan ventilasi buatan, lama henti jantung <60 menit, dilakukan dalam waktu kurang dari 6 jam sejak ditemukan adanya tanda iskemi otak sedangkan exclusion criteria adalah penyebab koma tidak jelas, sadar, hamil, coagulopati, aritmia serius yang persistent, perintah DNR, tidak ada informed consent dan stadium terminal dari suatu penyakit.

PENYULIT

Tindakan hipotermi memiliki beberapa potensi penyulit seperti gangguan irama jantung (bradikardia, fibrilasi ventrikel), gangguan metabolisme (elektrolit, gula darah, laktat), gangguan pembekuan darah, infeksi terutama pneumonia, stress ulcer, pressure ulcer dan meningkatnya metabolisme akibat menggigil. Beberapa penyulit dapat ditangani tanpa menghentikan tindakan misalnya gangguan elektrolit dan gula darah bahkan gangguan irama jantung tertentu. Keadaan lainnya mengharuskan penghentian tindakan ini misalnya gangguan pembekuan darah atau gangguan irama jantung serius yang menetap.

PEMANTAUAN dan PERALATAN

Peralatan dan pemantauan berupa sarana untuk penanganan IH dan penyulitnya meliputi monitor pasien, status organ vital, pendukung nafas, obat2an dan alat untuk menghasilkan hipotermi

Monitor pasien

Status kardiovaskuler pasien harus dipantau secara berkesinambungan. Selain parameter baku yaitu EKG, SpO2, NIBP, laju nafas dan suhu sebaiknya monitor pasien sedikitnya memiliki 2 chanel fasilitas invasif untuk tekanan darah arteri dan pengukuran CVP dan 2 suhu untuk pengukuran suhu perifer dan inti.

Pemantauan EKG harus dilakukan sampai pasca tindakan, beberapa kasus gangguan irama jantung masih dapat terjadi sampai 1 minggu setelah tindakan diakhiri. pemantauan cukup dengan menggunakan 3 elektroda kecuali pada bila penyebab primernya adalah kelainan jantung maka diperlukan 5 elektroda.

Pengukuran tekanan darah invasif memberikan hasil yang lebih akurat, bebas dari pengaruh gerakan pasien dan kontinyu selain daripada itu akses intra arterial memberikan fasilitas pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan gas darah yang perlu dilakukan secara berkala.

Akses vena sentral diperlukan untuk pemantauan tekanan vena sentral/preload, suhu inti tubuh dan pengambilan contoh darah untuk laboratorium. Pengukuran tekanan vena sentral/CVP sangat diperlukan untuk memantau kesimbangan cairan sampai selesai tindakan dan keadaan pasien stabil. Selama tindakan ini volume intra vaskuler dipertahan dalam batas normal. Selama proses pendinginan dimana pembuluh darah kontriksi akan terjadi kenaikan relatif volume intra vasculer keadaan yang sebaliknya terjadi saat pemanasan kembali. Hipovolemik selama hipotermia akan menimbulkan gangguan perfusi yang lebih serius dibandingkan saat normotermi.

Pada prosedur hipotermi pengukuran suhu inti tubuh idealnya dilakukan melalui vena sentral dan kateter urine. Pengukuran suhu tubuh melalui vena sentral menggunakan kateter Schwan-Ganz yang memiliki thermistor. Bila kedua cara diatas tidak dapat dilakukan maka paling tidak pengukuran dilakukan melalui rektal atau oesophagus.

Pendukung nafas

Selama tindakan hipotermi umumnya pasien dipasang pipa endotrakeal dan nafas dilakukan secara buatan. Modalitas ventilator selama tindakan ini berlangsung biasanya adalah kontrol baik volume atau pressure. Setting dibuat sedemikian rupa sehingga nilai gas darah pasien berada dalam batas normal, bila diperlukan penurunan ICP dapat dibuat sedikit hipokarbia. Positif End Expiratory/PEEP dalam batas minimal untuk mencegah atelektasis tanpa mengganggu hemodinamik.

Status vital

Kardiovaskuler dan perfusi. Irama jantung dipertahankan irama sinus, tekanan darah sistolik antara 100-200 mm Hg dan MAP 70-150mm Hg, CVP 5-10mm Hg dan diuresis >0,5 ml/kg/jam.

Syaraf pusat dan neuromuskuler. Selama proses IH bila digunakan BIS pertahankan sedasi antara 40-60 dan blok neuromuskuler dengan nilai TOF ¼.

Metabolisme. Pertahankan laktat dan K, Mg, PO4 dalam batas normal, bagi K+ bila mungkin jangan lebih dari 3.5 mEq/ltr, gula darah 100 mg%-180 mg%.

Ventilasi. PaO2 100 mm Hg-150 mm Hg, PaCO2 35-45 mm Hg kecuali apabila diperlukan hipokarbi

Pemeriksaan pendukung

Pemeriksaan ini diperlukan untuk memantau kemungkinan terjadinya penyulit dan panduan dalam penanganan penyulit yang timbul. Pemeriksaan harus dilakukan berkala meliputi pemeriksaan panel hemocoagulasi (thrombosit, PT, PTT), elektrolit (terutama K, Ca, Mg), gula darah, gas darah, leucosit, fungsi ginjal (BUN, Creatinin), laktat, enzym jantung (bila penyebab gangguan jantung) dan foto thoraks (paru). Untuk deteksi perdarahan pada saluran pencernaan akibat stress atau gangguan pembekuan darah sebaiknya dilakukan pemeriksaan guaiac terhadap feces dan cairan NGT.

Tabel pemeriksaan pendukung, neurologis dan tanda vital lainnya

Jenis pemeriksaan Saat pemeriksaan
-Hb,Hct,WBC,Thrombosit, PT,PTT-Gula darah, laktat

-Elektrolit (K,Ca,Mg,PO4,Cl)

-Gula darah, laktat

-ABG

-Enzym jantung (bl primer jantung)

Saat awal dan /24 jamSaat awal dan /6 jam s/d normothermi, PRN

Saat awal dan /6 jam s/d normothermi. Setelah normothermi/hari s/d hari ke 6, PRN

Saat awal dan /6 jam s/d normothermi, PRN

Saat awal dan /6 jam s/d normothermi, PRN

Saat awal dan /6 jam s/d normothermi, PRN

-Guaiac Setelah normothermi, PRN
-Xray thorax/paru Setelah normothermi, PRN
-Neurologis Saat awal dan /24 jam
-Kardiovaskuler dan perfusi Kontinyu sampai keluar ICU
-Diuresis Tiap jam sampai hemodinamik stabil

Obat-obatan

Obat-obatan harus disiapkan untuk memfasilitasi tindakan, mengurangi stress dan megoreksi/terapi penyulit yang timbul. Obat-obatan yang harus disiapkan berupa sedatif (midazolam, propofol), analgetik (fentanyl, meperidin), antipiretik (paracetamol, aspirin), pelemas otot (atracurium, vecuronium, pancuronium), H2 antagonis, diuretikum , insulin, cardiovaskuler (dopamin, dobutamin), vasoaktif (norepinephrin, nitroglycerin, niroprusid), elektrolit (K, Mg, glukosa) dan cairan (elektrolit dan koloid)

Alat untuk menghasilkan hipotermi

Hipotermi dapat dihasilkan melalui cara non invasif dan invasi. Cara non invasif bersifat konvektif seperti kompres dingin, pembasahan disertai pengipasan, selimut dingin (mesin Blanketrol). Invasif memerlukan tindakan menembus kulit seperti infus dingin, lavage, cooling coil. Alat mutakhir untuk pendinginan memiliki kemampuan untuk pengaturan kecepatan pendinginan maupun gradient pendinginan melalui servo microprocessor (Blanketrol III). Salah satu syarat dalam IH adalah secepat mungkin menurunkan suhu untuk mencapai suhu sasaran (32-34oC) dengan demikian alat yang dipilih harus dapat memenuhi syarat ini bahkan merupakan gabungan antara non invasif dengan invasif.

PENATALAKSANAAN INDUCED HYPOTHERMIA

Penatalaksanaan terbagi dalam fase pra ICU dan ICU. Walaupun dilakukan intervensi lain pada pasien fase pra ICU harus dilaksanakan segera sesuai dengan sarana yang tersedia saat itu sedangkan pada fase ICU dilakukan penerapan sarana yang lebih memadai untuk tujuan IH.

Fase pra ICU

Pada fase ini dilakukan penilaian awal apakah pasien cocok untuk tindakan IH. Bila dinilai cocok dan informed consent disetujui segera pasang monitor yang diperlukan terutama yang bersifat non invasif, usahakan pengukuran suhu rektal dan berikan sedatif/analgesik.

Lakukan induksi konveksi IH dengan kompres dingin es diketiak, lipat paha, membasahi tubuh pasien dan mendinginkannya dengan kipas angin dan bila tersedia memasang selimut pendingin diatas dan dibawah pasien. Mesin pendingin diset pada suhu terendah yaitu 4oC dan dilakukan pendinginan melalui selimut pendingin. CV dan arterial line sedapatnya dipasang pada fase ini agar dapat dilakukan pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan awal (lihat atas). Bila pasien menggigil berikan pelemas otot dan lakukan intubasi serta pemasangan ventilator, pengaturan ventilator sedemikian rupa agar menghasilkan eucapnia dan oksigenasi yang memadai, pemeriksaan ABG ulang dapat dilakukan saat suhu sasaran (32-34oC) tercapai. Bila tersedia pasang TOF generator agar relaksasi yang memadai dapat dipertahankan (1/4) dan BIS sehingga sedasi dapat dipertahankan pada nilai BIS 40-60.

Fase ICU

Bila tersedia pasang kateter fooley yang memiliki termistor suhu sebagai sarana pemantau suhu inti. Lakukan pendinginan yang lebih agresif dengan cara invasif sehingga sasaran suhu dapat dicapai dengan cepat, diusahakan dalam waktu kurang dari 2 jam. Pemberian lavage cairan dingin (4oC) melalui lambung dan atau kandung kencing dan per infus dapat dilakukan selama aman bagi pasien. Pada lavage lambung diberikan cairan sebanyak 500 ml/10 menit sedangkan lavage kandung kencing sebanyak 300 ml/10 menit. Infus cairan dingin sebanyak 1500 ml dalam waktu 30 menit terbukti aman (Polderman cs. Critical Care Medicine 2005;oC. Pemeriksaan pendukung dilakukan sesuai tabel diatas. Pada fase induksi dan maintenance dapat terjadi poliuria, hipokalemi, aritmi, hiperglikemia, penurunan daya tahan tubuh dan koagulopati (lebih sering bila suhu <32oC) yang memerlukan koreksi. Vol.33, No. 12: 2744-2751). Bila suhu sasaran telah tercapai maka suhu pendinginan dinaikan sedemikian rupa, bila perlu salah satu selimut pendingin (biasanya yang bawah) dinon aktifkan agar suhu bertahan sekitar 33

Pada kasus IH untuk pasca resusitasi henti jantung maintenance IH dipertahankan antara 12-24 jam sedangkan untuk cedera otak akibat trauma dapat berlangsung jauh lebih lama (Stephen A Bernard. Critical Care1999; Vol.3, No.6: 167-172).

Penghangatan kembali dilakukan secara pasif dengan menghentikan semua pendinginan, pemanasan dilakukan dengan kecepatan maksimal 1oC/jam untuk menghindari terjadinya SIRS. Pada fase ini dapat terjadi hiperkalemia dan hipovolemia relatif. Pemberian pelemas otot dihentikan setelah suhu tubuh mencapai 36oC setelah efek pelemas otot hilang sedasi dihentikan. Masalah yang mungkin timbul pada fase penghangatan adalah suhu melewati sasaran penghangatan/ overshoot (36,7oC). Penilaian neurologis yang lebih tepat dapat dilakukan apabila pasien telah terbebas dari pelemas otot dan sedasi.

Penghentian IH dapat dilakukan sebelum waktunya apabila status neurologis memuaskan, tidak ada perbaikan neurologis, neurologis memburuk misalnya brain death, coagulopati persisten, aritmi jantung serius persisten, hemodinamik tidak stabil dan permintaan dari keluarga. Agar brain death dapat dinilai maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan EEG secara kontinyu.

PENATALAKSANAAN PENYULIT

Semua penyulit sebaiknya diatasi sesuai penyebabnya, apabila penanganan penyebab tidak mengatasi penyulit maka IH harus dihentikan, akan tetapi beberapa penyulit seperti menggigil, hiperglikemi dan penyulit lain yang disebabkan langsung oleh hipotermi tentu penanganannya bukan dengan menaikan suhu akan tetapi dengan pemberian pelemas otot, insulin dll. Dilain fihak gangguan irama jantung mungkin disebabkan gangguan elektrolit atau mekanis akibat rangsangan ujung kateter CV, hipokalemia selain akibat poliuria mungkin juga disebabkan oleh pemberian insulin untuk mengtasi hiperglikemia sehingga harus dilakukan koreksi K. Khusus K karena pada saat penghangatan K cenderung meningkat sebaiknya 8 jam sebelum penghangatan intake K dihentikan. Untuk menghindari overshoot saat penghangatan selain persiapan antipiretik semua alat untuk mendinginkan harus tetap siaga.

Dalam Kategori: intensive care


Bagikan Artikel

Komentar ditutup.